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Il sottoscritto

genitore di (indicare NOME e COGNOME di uno o più figli separati da virgola “,”)

Indirizzo di residenza

Città

Provincia

Recapiti telefonici di uno o entrambi i genitori

Madre

Padre

Una o più email a cui inviare le comunicazioni

Luogo e data di nascita del bambino

Località del camp d'interesse

Indicare la Società Sportiva (ASD o SSD) già frequentata

Ruolo calcistico di uno o più figli partecipanti

Indicare eventuali allergie o limitazioni alimentari

Livello Inglese (autovalutazione) Livello Inglese (autovalutazione) Scolastico Buono Ottimo

Taglia indumenti: Taglia indumenti: Adulti (13-16 anni): XS Adulti (13-16 anni): S Adulti (13-16 anni): M Adulti (13-16 anni): L Adulti (13-16 anni): XL Adulti (13-16 anni): 2XL Junior (6-12 anni): 5/6 A Junior (6-12 anni): 7/8 A Junior (6-12 anni): 9/10 A Junior (6-12 anni): 11/12 A

Allegare copia del Certificato Medico Sportivo in corso di validità (max 10MB) Allegare copia del Certificato Medico Sportivo in corso di validità (max 10MB)

Allegare Nulla Osta Allegare Nulla Osta

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni. Autorizzo inoltre l’utilizzazione in forma gratuita delle immagini del suddetto minore da parte della Target Sports per l’eventuale pubblicizzazione sul sito www.fulhamacademyinternationalcamps.eu e su ogni altro mezzo di informazione senza alcun pregiudizio per la dignità personale ed il decoro